Protection des renseignements personnels et accès à l'information

Annexe 2

Annexe 2 : Liste des employés qui auront accès aux renseignements personnels

(à fournir sur demande du responsable de la protection des renseignements personnels à l’Université de Montréal)

Instructions : imprimez et remplissez cette page.

Dispositions contractuelles sur la confidentialité applicables aux renseignements personnels communiqués par l’Université de Montréal à toute personne ou à tout organisme aux fins de l’exercice d’un mandat ou à l’exécution d’un contrat de service ou d’entreprise

Je, soussignée,

exerçant mes fonctions au sein de l'organisme :

dont le bureau est situé à l'adresse :

déclare solennellement que je suis dûment autorisé(e) pour désigner les personnes qui auront accès aux renseignements personnels.

J’atteste que les personnes suivantes, qui ont signé un engagement de confidentialité, sont désignées pour avoir accès aux renseignements personnels, à titre de :

-  Répondante ou répondant : 

-  Utilisatrice ou utilisateur :

Nom, prénomTéléphoneCourriel



























EN FOI DE QUOI, J’AI SIGNÉ À (lieu)

ce (date)

Nom

Titre

Signature